Vrienden van Beat the Beast

Word vrienden van Stichting Beat the Beast en steun ons in onze strijd tegen clusterhoofdpijn!

Vul onderstaand formulier in, dan nemen wij zo snel mogelijk contact met u op. Onderaan het formulier vindt u nog meer informatie.


Titel  
Voornaam  
Achternaam  
Geboortedatum  
     
Woonplaats  
Telefoon  
E-mailadres  
     
Uw IBAN1  
Mijn bijdrage is
Betalingswijze  
     

Mijn naam mag op de site worden getoond2

     

Ik wil elk halfjaar de digitale nieuwsbrief ontvangen

 

1 Vermeld u hier het IBAN-nummer van de rekening waarmee u de bijdrage betaalt.
2 Alleen bij de eerste 100 vrienden is een vermelding van uw naam op de site mogelijk.

Na verzending kunt u dit tabblad sluiten


Nadat de gegevens zijn verwerkt in ons systeem, zal de stichting u eenmalig een factuur met betalingskenmerk sturen naar het door u opgegeven e-mailadres. Houd de spambox daarom goed in de gaten. Mocht u binnen vier weken geen betalingsverzoek hebben ontvangen, neemt u dan contact met ons op.